复发性流产评估，中外指南怎么说?

流产相当常见，约15%-25%的女性会发生自然流产，其中80%以上发生在妊娠12周以前。而其中5%的女性会发生连续2次自然流产，1%的女性发生连续3次自然流产。
我国通常把复发性流产定义为3次或3次以上妊娠未满28周的胎儿丢失。
流产的病因多样，包括：
遗传因素：胚胎染色体异常，夫妻双方染色体异常；
解剖因素：包括纵隔子宫、双角子宫等先天性异常，子宫颈机能不全、子宫肌瘤等后天性异常；
血栓前状态：即易栓症，包括遗传性和获得性两种；
内分泌因素：黄体功能不全，多囊卵巢综合征，高泌乳素血症，高血糖，甲状腺功能紊乱等；
免疫因素：包括抗磷脂综合征等自身免疫疾病，同种免疫因素；
感染因素：生殖道感染、TORCH综合征等。
还有40%-50%的流产无法查明原因。
但在临床上，流产的诊疗往往呈现出两个极端：
过于佛系派：由于流产常见，不排查任何可能导致流产的因素；
过度治疗派：一旦发生流产，开各种检查。检查费用可达1-2万，治疗费用2-30万。
这两种诊疗“派别”都是不可取的。对于复发流产，我们应当纠正观念，不忽视流产的查因，也不过度检查治疗。
 
对于复发性流产诊疗，中外专家共识仍存在一些差异。
- 1 -遗传因素
中国共识/欧洲人类生殖与胚胎学协会（ESHRE）均推荐对夫妻双方进行染色体核型分析（注：仅有1次流产史的夫妇不推荐）。
- 2 -解剖因素
中国共识推荐：
对所有早期复发性流产患者及有1次或1次以上晚期自然流产时患者进行盆腔超声检查，排除子宫发育异常、子宫肌瘤和盆腔病变；
对存在子宫解剖结构异常者，需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声进一步检查明确诊断。
ESHRE则推荐所有复发性流产患者进行影像学检查排除子宫解剖异常因素。
- 3 -血栓前状态
存在血栓前状态的女性，没有明显的临床表现，血液学检查也没有明确的诊断标准。中外共识均建议对2次妊娠失败后的复发性流产患者进行凝血功能评价，中国共识认为必要时可以进行遗传性血栓后综合征（PTS）筛查，而ESHRE不建议进行先天性血栓前状态评估。
- 4 -内分泌因素
中国共识推荐排除内分泌因素的常用筛查项目包括生殖激素水平。应在月经第3天检测催乳素、卵泡刺激素、黄体生成素、雌激素、雄激素；在排卵后第7-12天检查孕激素水平。
陈子江院士强调，目前对于生殖激素水平的检测，往往不注意时间，极易造成检查结果的偏差。
ESHRE则不建议常规进行生殖激素检查。
 5 -免疫因素
免疫因素是复发性流产患者诊断和治疗中存在争议最大的部分。
对于有自身免疫疾病患者，通常由风湿免疫科专家诊断。中国专家共识认为：不建议常规筛查抗精子抗体、抗子宫内膜抗体和抗卵巢抗体。中外共识推荐行抗磷脂抗体筛查。
对于同种免疫因素的排查，中国共识认为排除已知所有病因后，还需符合下列条件：连续流产3次及以上、小于12周的妊娠丢失、与同一配偶发生流产、无活产、早产、12周及以上的妊娠丢失。
- 6 -感染因素
细菌性阴道炎、TORCH综合征均是流产的高危因素，但具体的因果关系仍需进一步确认。因而中国共识不建议进行感染因素筛查。
- 7 -其他不良因素
 
不良环境因素、心理因素、不良嗜好以及重体力劳动均可能导致流产。中外指南推荐在问诊时向患者宣教相关不良因素，并对患者进行心理因素评估。